Скрининг рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. Это заболевание не является новым: Гиппократ, «отец медицины», упоминал о нем более 2000 лет назад. К сожалению, показатели смертности от РШМ остаются на высоком уровне в последние 10 лет.

Массовые гинекологические осмотры с целью раннего выявления рака шейки матки проводятся уже более 50 лет. Развитию и совершенствованию этого направления способствовал тот факт, что рак шейки матки относится к наружным формам заболевания. Его можно наблюдать визуально и, следовательно, проводить массовые осмотры с целью его ранней диагностики, обязательно дополненные цитологическим исследованием.

Отцом цервикальной и влагалищной цитологии считается патолог Джордж Папаниколау. В 1928 году он опубликовал первую статью под названием «Новая диагностика рака», в которой описал тестирование, дающее возможность распознавать рак шейки матки на ранних стадиях по исследованию мазков из шейки матки. В конечном счете, это привело Американское общество по борьбе с раком к необходимости применения скрининга заболеваний шейки матки для выявления предраковых изменений. Применяемый с той целью метод – мазок из шейки матки – был назван Пап-тестом.

Согласно данным ВОЗ, цитологическое исследование является общепризнанным методом проведения цервикального скрининга, т.е. «просеивания» женщин для формирования групп повышенного риска развития предрака и рака шейки матки. Результатом применения скрининговых программ стало существенное снижение случаев заболевания раком шейки матки и смерти от него. Также меняется и структура заболеваемости, увеличивается число больных с начальными формами, когда имеющиеся методы лечения еще эффективны. Прогноз условно благоприятен и зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. По данным различных публикаций пятилетняя выживаемость может составлять при первой стадии >90% , при второй 50-60% , при третьей – около 30% , при четвертой <10%.

Но полностью победить это страшное заболевание все же не удалось. Со временем был сделан вывод о том, что традиционный Пап-тест имеет ряд сдерживающих факторов, приводящих к неполноценному цитологическому заключению. Одним из таких факторов является недостаточное количество клеток в образце, неудачный перенос диагностически важных клеток на предметное стекло. Согласно большинству проведенных исследований в период 1990 – 2000 годы чувствительность цитологического теста традиционным методом мазка составляла в среднем только 51 – 60 %.

Решением этой проблемы стало внедрение в практику скрининговых программ жидкостного цитологического метода. Главным отличием данного метода от традиционного является то, что материал не наносят сразу на стекло, а помещают во флакон со стабилизирующим раствором. Флакон в запечатанном виде передается в лабораторию для обработки.

Жидкостная цитология решает многие проблемы, связанные с традиционным методом забора материала, и имеет преимущества.

Сравнение жидкостного и традиционного цитологических методов исследования:
Жидкостной метод	Традиционный метод
Быстрое и легкое получение образца.	Иногда возникают трудности при получении образца.
Сохраняются все клетки, полученные с шейки матки, и направленные в лабораторию для исследования.	Часть полученных клеток остается на шпателе (по данным исследований – до 50%).
Улучшенная сохранность клеток в результате влажной фиксации, сохраняются до 4-х недель.	Сохранность невозможна – препарат высушивается на воздухе, возможны артефакты.
Возможно приготовление дополнительных препаратов из одного и того же образца.	Возможность приготовления дополнительных препаратов отсутствует.
Репрезентативный образец.	Образец может быть нерепрезентативным.
Однородное распределение слоя с меньшим наложением одних клеток на другие.	Клеточный материал распределяется неравномерно, обычно имеется многослойность клеток.
Сокращается число нераспознанных клеток.	Кровь, нейтрофилы и др. могут затруднять идентификацию клеток.
Структуры ядер лучше визуализируются.	Структуры ядер остаются неизменными.
Частота недостоверности составляет 1-2%.	Частота недостоверности составляет 10%.
Исследуется мазок диаметром 12-20 мм, что значительно сокращает время, необходимое для интерпретации клеточного состава.	Исследуется мазок продолговатой формы 50*24 мм, требуется больше времени для интерпретации.

Таким образом, обладая несомненным преимуществом перед традиционным способом получения материала, жидкостная методика обеспечивает более высокое качество цитологических препаратов и более точную интерпретацию цитологической картины, тем самым существенно повышает частоту выявления рака и предраковых состояний шейки матки.

Необходимо так же отметить, что жидкостная цитология имеет и некоторые ограничения, к которым следует отнести более высокую по сравнению с традиционным методом стоимость пробоподготовки и необходимость дополнительного оборудования для приготовления препаратов.

В настоящее время в мире используют различные технологии обработки образцов для приготовления препаратов жидкостным методом. В централизованной цитологической лаборатории УЗ «Могилевский областной онкологический диспансер» используют инновационную запатентованную технологию NOVAPREP, в которой выделение диагностически значимых клеток из жидкой среды происходит методом пассивной фильтрации и седиментации, с сохранением их морфологических особенностей. Цитологический процессор NOVAPREPNPS50, который является полностью автоматизированным аппаратом, максимально щадяще обрабатывает клеточный материал и изготавливает качественные тонкослойные препараты. Из одной пробы биоматериала можно получить как минимум 5 равноценных препаратов. Окрашивание препаратов осуществляется по методу Папаниколау на автоматическом стейнере LEICA.

Вместе с тем, несмотря на целый ряд достоинств жидкостной цитологии, метод не обладает абсолютной точностью и может пропускать до 7% поражений шейки матки высокой степени тяжести. А по заключению американской организации, занимающейся вопросами скрининга, диагностики, лечения и профилактики рака шейки матки, методика комбинированного выполнения скрининга – цитологическое исследование плюс ВПЧ-тестирование – обладает уже почти 100% чувствительностью в выявлении цервикальных неоплазий.

Поэтому именно такая комбинация методов была рекомендована ВОЗ как возможный вариант для национальных программ проведения скрининга в разных странах.

ПАП-тест – простая процедура на приеме у гинеколога, при которой с помощью специальной цито-щетки собирают клетки эпителия шейки матки с целью диагностики внутриэпителиальных поражений, как ранних предраковых, так и более тяжелых, требующих неотложных лечебных мероприятий. К сожалению, большинство женщин не осведомлены о том, что Пап-тест предназначен для диагностики рака и предшествующих ему поражений. Однако скрининг – это в большинстве случаев самая простая (а подчас и единственная) мера профилактики рака шейки матки. Применение жидкостной методики существенно повышает выявляемость эпителиальных клеток с признаками атипии для всех категорий женщин.

В настоящее время в разных странах мира скрининговые программы по раннему выявлению рака шейки матки различаются по установленным срокам периодичности обследования женщин: 1 раз в 5 лет, 1раз в 3 года. Министерством здравоохранения РБ рекомендована периодичность – 1раз в 3 года. Обследование необходимо начинать через 3 года после начала половой жизни, но не позднее 21 года. Но для женщин с факторами риска (носитель ВПЧ, иммунодефицитные состояния, курение и т.д.) скрининг должен быть ежегодным. С 65 лет можно прекратить скрининг в случае 3-х негативных Пап-тестов за последние 10 лет. После ВПЧ-вакцинации скрининг проводят также, как и у не вакцинированных женщин.